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Pour Patient

Personne recevant les soins

Nom/prénom patient N° d’immatriculation Code de l’organisme Date de naissance Adresse du patient

Assuré(e) (si différent de la personne soignée)

Nom/prénom N° d’immatriculation

Conditions de prise en charge des soins

MALADIE Soins militaires (L. 115) Acte conforme au protocole ALD Action de prévention Autre

Acc. causé par un tiers Si oui, la date

MATERNITÉ Date présumée de début de grossesse ou date d’accouchement AT/MP

Numéro ou Date

Vous êtes le nouveau médecin traitant Si le patient est envoyé par le médecin traitant, complétez nom et prénom du médecin

Accès direct spécifique Urgence Hors résidence habituelle Médecin traitant remplacé Accès hors coordination

Actes effectués

Si les actes sont soumis à la formalité de l’accord préalable, indiquez la date de la demande

Code acte 1 * Montant acte 1 * Code acte 2 Montant acte 2 Code acte 3 Montant acte 3 Code acte 4 Montant acte 4 Montant total *

L’assuré(e) n’a pas payé la part obligatoire L’assuré(e) n’a pas payé la part complémentaire Date de la feuille de soin

Document sous la responsabilité du praticien, merci de vérifier le pdf généré

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